Descriere

Papilomavirusurile umane (HPV) fac parte din familia Papovaviridae si constituie un grup heterogen de virusuri de dimensiuni mici, al caror genom contine un ADN circular dublu catenar.
Sunt cunoscute peste 100 tipuri diferite de HPV. In functie de epiteliul infectat, se descriu doua categorii de HPV:
- HPV cutanate, cu tropism pentru epiteliul keratinizat;
- HPV mucoase, cu tropism pentru epiteliul nekeratinizat.
In categoria virusurilor cu tropism pentru mucoase sunt incluse si tipurile genitale; astfel, au fost identificate peste 40 de virusuri transmisibile sexual. La randul lor, virusurile genitale sunt impartite in doua grupuri, in functie de asocierea lor cu tumori maligne ale tractului genital:
- HPV cu risc scazut: cele mai comune sunt tipurile 6 si 11, mai rar 40, 42, 43, 44, implicate in producerea condiloamelor (verucilor) genitale, ce nu prezinta risc de malignizare;
- HPV cu risc crescut (oncogene): cele mai importante sunt tipurile 16 si 18, implicate in producerea leziunilor scuamoase epiteliale (actuala denumire a neoplaziilor intraepiteliale cervicale CIN) si a leziunilor maligne genitale (mai ales cancerul invaziv de col uterin, dar si de vulva sau vagin).
Este important de mentionat faptul ca tropismul tisular al HPV nu este complet specific unei anumite zone anatomice, astfel ca tipurile 6 si 11 pot afecta si alte mucoase, in afara de cea genitala, spre exemplu: cavitatea bucala, mucoasa conjunctivala si tractul respirator.
Infectia genitala cu HPV reprezinta cea mai frecventa boala virala cu transmitere sexuala, anual fiind inregistrate in toate lumea peste 500.000 cazuri noi. Studiile epidemiologice indica faptul ca peste 70% din femeile active sexual sunt infectate cu un tip de HPV, marea majoritate a infectiilor vindecandu-se spontan, in decurs de 6-18 luni.
Asocierea tipurilor HPV oncogene cu neoplaziile de col uterin este in momentul de fata bine stabilita, prezenta acestora fiind demonstrata in peste 95% din cancerele scuamoase ale colului.
Tipurile HPV cu risc crescut produc oncoproteinele E6 si E7, care leaga proteinele supresoare tumorale normale p53 si pRB si induc in timp “mutatii” responsabile de proliferarea celulara anormala. Trebuie mentionat faptul ca infectia cu HPV oncogene reprezinta conditia necesara dar nu suficienta pentru aparitia procesului neoplazic, astfel ca numai un numar redus de paciente ce prezinta infectie persistenta vor dezvolta leziuni maligne. Acest lucru demonstreaza ca este necesar sa existe si alti cofactori carcinogeni, printre care se numara: fumatul, consumul indelungat (> 6 ani) de contraceptive orale, imunosupresia persistenta, alte boli cu transmitere sexuala (ex.: infectia cu Chlamydia trachomatis, HSV-2 etc.), comportamentul sexual (primul raport sexual la varsta precoce, numar mare de sarcini si/sau avorturi, parteneri multipli).
Unele infectii cu HPV (cele care produc condiloame genitale) sunt identificate prin examen clinic, totusi diagnosticul acestora presupune in marea majoritate a cazurilor efectuarea examenului microscopic (test Papanicolau), pentru depistarea unei citologii anormale, si recurgerea la tehnici moleculare pentru demonstrarea prezentei ADN-HPV in celulele infectate.
Examenul citologic Papanicolau detine de mult timp un rol esential in screening-ul cancerului cervical. Laboratoarele in care se efectueaza acest test trebuie sa comunice rezultatele folosind sistemul Bethesda de clasificare. Astfel, pentru comunicarea rezultatelor anormale sunt utilizati termenii “leziuni scuamoase intrapiteliale cu risc scazut” si “leziuni scuamoase intraepiteliale cu risc crescut”. In prima categorie sunt incluse modificarile citologice asociate cu displazie usoara; cea de-a doua categorie cuprinde modificarile citologice asociate cu displazie moderata, displazie severa si carcinom in situ. Pacientele la care se depisteaza aceste tipuri de leziuni cervicale premaligne trebuie evaluate prin examen colposcopic si eventual bioptic. In cazurile in care la examenul citologic se obtine un rezultat echivoc/ASC-US (“celule scuamoase anormale de semnificatie nedeterminata”), exista 3 modalitati de evaluare: 1) colposcopie; 2) repetarea examenului citologic la intervale de 6 luni pana se obtin 3 rezultate negative; 3) efectuarea testului ADN-HPV.
Desi screening-ul prin examen citologic a reusit sa reduca mortalitatea prin cancer cervical, s-au descris numeroase limitari ale citologiei:
- rezultatele sunt semnificativ influentate de calitatea probei recoltate;
- interpretarea furnizata de examenul microscopic este subiectiva;
- caracterul repetitiv al examinarilor poate conduce la un numar mare de erori de interpretare.
Sensibilitatea redusa a citologiei are implicatii medicale, economice si medico-legale majore. In martie 2003 organizatia FDA a aprobat utilizarea in SUA a testului ADN-HPV in programul de screening al cancerului cervical la pacientele ≥ 30 ani, impreuna cu examenul citologic. Decizia s-a bazat pe faptul ca testarea HPV s-a dovedit a fi mai sensibila decat examenul citologic la toate grupele de varsta si in toate studiile efectuate.
Deoarece determinarea ADN-HPV este mai sensibila decat examenul citologic in detectarea leziunilor scuamoase intraepiteliale cu risc crescut, obtinerea unui rezultat negativ la ambele teste confera garantia ca riscul unui cancer cervical neidentificat este foarte redus (aproximativ 1/1000). La aceasta categorie de paciente, in absenta altor factori de risc, programul de screening recomanda retestarea dupa un interval de 3 ani.
In Europa majoritatea programelor recomanda ca screening-ul cancerului cervical sa inceapa la varsta de 25 sau 30 ani (debutul screening-ului la varste sub 25 ani nu este recomandat datorita riscului scazut la aceasta grupa de varsta). Exista numeroase studii europene in desfasurare, care au drept scop evaluarea utilizarii ADN-HPV ca test unic in screening-ul cancerului cervical.
Concluzii:
- protocoalele de screening care includ numai examenul citologic vor continua sa genereze imprecizii in evaluarea rezultatelor cu semnificatie incerta; in majoritatea acestor situatii evolutia pacientelor va fi benigna, dar va exista un procent de 6-11% cazuri cu leziuni intraepiteliale cu risc crescut si aproximativ 1/1000 cu leziuni de cancer cervical;
- testarea ADN-HPV este mai eficienta si mai sensibila decat examenele citologice repetate, mai ales la pacientele cu citologie echivoca;
- in ceea ce priveste screening-ul primar, testarea pacientelor ≥ 30 ani in scopul depistarii tipurilor HPV cu risc crescut este mai sensibila decat examenul citologic; avand in vedere valoarea predictiva negativa crescuta (99-100%) a testului HPV, intervalul de timp la care se  efectueaza retestarea poate fi extins la 3-5 ani la pacientele cu rezultat negativ;
- testarea HPV la 6 luni dupa interventia terapeutica pentru leziuni scuamoase intrepiteliale cu risc crescut este cea mai sensibila metoda de depistare a leziunilor persistente sau recurente.
Testul efectuat in laboratorul Synevo utilizeaza amplificarea ADN-ului tinta prin tehnica PCR si hibridizarea acizilor nucleici, pentru depistarea calitativa a 13 tipuri oncogene de HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 si 68) in celule cervicale colectate in mediu lichid.

Recomandari Recomandari pentru efectuarea ADN-ului HPV:

Investigatia are 2 indicatii majore:
- triajul pacientelor cu examen citologic echivoc;
- screening-ul primar al cancerului cervical.

Pregatire pacient Se va evita recoltarea probei in perioada menstruala. De asemenea, 48 ore inainte de prelevarea probei, pacientele vor evita raporturile sexuale, efectuarea dusurilor vaginale, folosirea tampoanelor intravaginale, contraceptivelor locale, a diverselor geluri, creme si tratamente vaginale.

Metoda Se foloseste reactia de polimerizare in lant (PCR) cu detectie colorimetrica.

Pentru cadre medicale Specimen recoltat - celule cervicale colectate in mediu lichid; recoltarea va fi efectuata cu ajutorul periutei cervicale Cervex-Brush. Forma periutei permite colectarea simultana de celule exo- si endocervicale, fiind inclusa zona de transformare (o arie de epiteliu metaplaziat intre exocervixul matur si epiteliul columnar al canalului endocervical, unde apar leziunile intraepiteliale).
Instructiuni:
- inserati partea centrala (cu fire mai lungi) a periutei in canalul endocervical;
- impingeti usor, pana cand marginile scurte ale periutei vor veni complet in contact cu exocervixul;
- pastrand fixata partea centrala in canalul endocervical, rotiti de cinci ori periuta in sensul acelor de ceasornic;
- introduceti periuta in flaconul cu mediu lichid PreservCyt (vezi fig.17.2) pana la baza recipientului;
- permiteti descarcarea continutului periutei, prin 10 miscari de apasare a firelor periutei pe suprafata de la baza recipientului, fortand separarea acestora;
-  la sfarsit rotiti ferm periuta pentru a descarca materialul restant;
- indepartati periuta de recoltare (nu se va lasa varful periutei in flacon);
- atasati capacul flaconului si notati datele de identificare ale pacientei.

Stabilitate proba - celulele cervicale colectate in mediul PreservCyt sunt stabile 21 zile la temperatura camerei si 8 saptamani la 2-8º C.

Limite si interferente

Acest test a fost validat numai pentru utilizarea celulelor cervicale colectate in mediu lichid; folosirea altor tipuri de probe poate conduce la rezultate neconcludente.
Detectarea ADN-HPV este dependenta de cantitatea de genom viral prezenta in proba, care poate fi influentata de modul de recoltare, varsta pacientei si stadiul infectiei. Obtinerea unui rezultat pozitiv atesta prezenta infectiei cu un tip HPV oncogen, dar nu poate stabili existenta unor leziuni precanceroase sau maligne la nivelul colului; pacientele trebuie evaluate si prin examen citologic si colposcopic.

Testul permite numai diferentierea intre cele 2 grupuri de HPV: cu risc crescut si cu risc scazut; pentru identificarea tipului HPV implicat in infectie se recomanda efectuarea genotiparii HPV.
Prezenta de sange sau mucus in proba nu interfera cu testul.