Descriere Timpul Quick evalueaza activitatea factorilor implicati pe calea extrinseca si comuna a coagularii (VII-proconvertina, X-factorul Stuart-Prower, V-proaccelerina, II-protrombina, I-fibrinogen) in prezenta tromboplastinei tisulare in exces.
Factorii II, VII, IX, X sunt sintetizati in ficat sub forma inactiva (PIVKA). Activarea lor consta in transformarea acidului glutamic din structura lor in acid gama-carboxiglutamic, proces ce are loc in prezenta vitaminei K. Formele active, gamma-carboxilate au afinitate crescuta pentru ionii de Ca.
Ca urmare TQ evalueaza atat activitatea factorilor de coagulare dependenti de vitamina K, a factorului V si a ibrinogenului, cat si functia de sinteza proteica a ficatului, cu implicatii diagnostice si terapeutice.
In vivo, activarea caii extrinseci a coagularii este declansata de eliberarea de tromboplastina tisulara din tesuturile lezate. Tromboplastina tisulara (complex format din factori tisulari, proteine glicozilate tisulare si fosfolipide cu sarcina negativa) activeaza factorul VII (in prezenta ionului de calciu). Factorul VIIa activeaza in continuare atat factorul X - care va determina conversia protrombinei in trombina - cat si calea intrinseca a coagularii prin activarea factorului IX.
In vitro, activarea factorului VII este realizata prin adaugarea reactivului tromboplastina (obtinut fie prin extractie in tesuturi bogate in tromboplastina cum sunt: creierul, plamanul sau placenta, fie prin tehnici de recombinare) si a ionilor de Ca intr-o plasma saraca in trombocite. Ca urmare are loc transformarea protrombinei in trombina, care la randul ei converteste fibrinogenul in fibrina. Timpul de formare a fibrinei (timp de coagulare) se masoara in secunde.

Exprimarea rezultatelor:
- ca timp de coagulare - in secunde;
- ca procent (%) din activitatea normala a protrombinei; domeniul masurabil: 12.5-120%;
- ca raport protrombinic (PR=PT pacient in secunde/PT plasma normala in secunde);
- ca INR (International Normalized Ratio).
Numeroase studii internationale au aratat ca in faza stabila a terapiei cu anticoagulante orale rezultatele pot varia semnificativ in functie de tesutul de origine al tromboplastinei cat si de instrumentul folosit pentru determinarea acestora.
Pentru a rezolva aceasta problema, Organizatia Mondiala a Sanatatii a introdus in 1982 o procedura internationala standardizata de validare a tromboplastinelor. Rezultatele obtinute prin aceasta procedura, in timpul unui tratament anticoagulant stabilizat, nu depind de reactivul folosit. Astfel raportul protrombinic este convertit in INR conform formulei:
INR= (PT pacient/PT plasma normala)^ISI, unde ISI=indice international de sensibilitate a tromboplastinei folosite, calculat in raport cu tromboplastina de referinta pentru care ISI=1. Valorile ISI ale tromboplastinelor folosite in lumevariaza intre 1si 3 si sunt stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactivi. Cu catvaloarea ISI este mai apropiata de 1, cu atat sensibilitatea este mai mare.

INR 2.0-3.0 - reprezinta tinta tratamentului anticoagulant oral pentru majoritatea situatiilor clinice (profilaxia primara si secundara a trombozelor, prevenirea emboliei sistemice la pacientii cu fibrilatie atriala, chirurgia soldului).
INR 2.5-3.5 - reprezinta tinta in tratamentul anticoagulant pentru trombozele venoase profunde recurente (doua sau mai multe episoade), embolism sistemic recurent, stent cardiac, valve cardiace mecanice.

Anticoagulantele orale inhiba efectul vitaminei K ceea ce are ca urmare scaderea sintezei hepatice a factorilor II, VII, IX, X, precum si a inhibitorilor coagularii PC si PS. Sunt eliberate in circulatie formele inactive ale acestor factori cu afinitate scazuta pentru ionii de calciu.
Efectul anticoagulant se stabilizeaza la 3-4 zile de la initierea tratamentului. In perioada de incarcare cu anticoagulante orale, TP sau INR trebuie masurate zilnic timp de o saptamana; dupa atingerea obiectivului terapeutic TP sau INR se masoara de trei ori pe saptamana in primele 2 saptamani iar ulterior se poate reduce la o determinare pe luna.
Frecventa determinarilor trebuie crescuta de cate ori se introduc medicamente noi care ar putea influenta eficienta anticoagularii.

Mentiune - TQ nu se modifica in policitemia vera, boala Christmas (deficit de factor IX), hemofilie A (deficit de factor VIII), boala von Willebrand, purpura trombocitopenica idiopatica.

Recomandari

Recomandari pentru determinarea timpului Quick:

- monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale de tip antivitamina K;
- screeningul tulburarilor de coagulare datorat deficitului izolat sau combinat de factori ai complexului protrombinic (VII, II, X), factor V, fibrinogen;
- disfibrinogenemii;
- deficitul de vitamina K;
- monitorizarea functiei de sinteza proteica a ficatului;
- screeningul preoperator al hemostazei.

Pregatire pacient

Se recolteaza a jeun (pe nemancate).

Metoda

Se foloseste metoda coagulometrica.

Pentru cadre medicale Specimen recoltat - sange venos.

Recipient de recoltare - vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu - sange=1/9). Presiunea realizata de garou trebuie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a presiunii diastolice si nu trebuie sa depaseasca 1 minut. Daca punctia venoasa a esuat, o noua tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 10 minute.

Cantitate recoltata - cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a probei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul, prin miscari de inversiune a tubului.

Prelucrare necesara dupa recoltare - proba va fi centrifugata 15 minute la 2500 g, urmata imediat de separarea plasmei.

Cauze de respingere a probei - vacutainer care nu este plin; proba hemolizata sau coagulata.

Stabilitate proba - plasma separata este stabila 4 ore la temperatura camerei (dupa 4 ore incepe inactivarea factorilor V si VIII); 3 saptamani la -20o C ; >1 an la –70o C.

Limite si interferente - reactivul folosit in laborator contine un inhibitor specific al heparinei, ca urmare TQ nu este influentat de valori ale heparinei ≤ 1 UI/ml
- calitatea punctiei venoase: manevrele traumatice care duc la eliberarea de tromboplastina tisulara si vacutainerele recoltate insuficient, prin modificarea raportului sange-citrat, au ca rezultat scurtarea TQ
- valori prea mari sau prea mici ale hematocritului (modifica raportul sange- citrat)
- mentinerea prelungita a plasmei la 4  C activeaza factorul VII, scurtand TQ
- prezenta in proba a produsilor de degradare a fibrinei in concentratie >50 mg/l duce la prelungirea TQ
- recoltarea probei pe cateter venos central pe care a fost administrata solutie hipertona de NaCl va prelungi TQ si APTT
- nivel crescut de antitrombina

Medicamente si alti factori de influenta:
Potentiatori:
- tratamentul concomitent cu allopurinol, steroizi anabolizanti, androgeni, antiaritmice (amiodarona, chinidina), antibiotice (eritromicina, tetraciclina, neomicina, cloramfenicol), acid clofibric si derivatii sai, disulfiram, acid etacrinic, glucagon, antagonisti ai receptorilor H2, derivati imidazolici (metronidazol, chiar miconazol administrat local), sulfamide, antidiabetice orale, hormoni tiroidieni. Nu se recomanda administrarea simultana de heparina.
! Efectul de potentare este mai accentuat la varstnici, in cazuri de malnutritie, malabsortie, cancer, febra, hipertiroidie, boli hepatice, biliare, insuficienta cardiaca congestiva, consumul excesiv de alcool.

Antagonisti:
- corticosteroizi, barbiturice, carbamazepin, colestiramina, rifampicina, nafcilina, griseofulvina, contraceptive orale, diuretice tiazidice.
! Excesul dietetic de legume verzi bogate in vitamina K, conditiile asociate cu deshidratarea, hipotiroidia, sindromul nefrotic favorizeaza efectul antagonist.